Utredning och behandling

Symtom på D-vitaminbrist är ofta diffusa eller obefintliga och tillståndet är därför troligtvis underdiagnostiserat. Utredning av D-vitaminbrist rekommenderas vid uttalade osteomalacisymtom som proximal myopati, muskelsvaghet och diffus muskuloskeletal smärta, särskilt när patienten tillhör en eller flera riskgrupper.

iStock by Getty Images

Däremot rekommenderas i nuläget ingen allmän screening för D-vitaminbrist, eller mätning av
D-vitaminstatus hos personer med diffus trötthet eller smärtsymtom, såvida andra riskfaktorer inte föreligger.

Indikation för utredning av D-vitaminstatus föreligger om patienten har ökad risk på grund av:

• Otillräcklig solexponering (täckande klädsel, institutionsboende)
• Försämrad förmåga att bilda kutant D-vitamin (hög ålder, mörkpigmenterad hud)
• Behandling med vissa läkemedel (antiepileptika, kortison, antifungorala medel,
  HIV-läkemedel)
• Malabsorptionssjukdom (celiaki, morbus Crohn, gastric bypass-opererade)
• Kronisk njur- eller leversvikt
• Fetma
• Graviditet (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan)
• Högt PTH och misstänkt hypokalcemi 
• Pågående behandling för D-vitaminbrist

Källa: Viss.nu

Indikationen är särskilt stark om patienten har något eller några symtom/tecken på
D-vitaminbrist:

• Symmetrisk proximal muskuloskeletal värk
• Proximal muskelsvaghet, t.ex. svårigheter att resa sig utan stöd från stol, eller gångsvårighet
• Falltendens hos äldre
• Förekomst av hypokalcemi och/eller sekundär hyperparatyreoidism

VILKA PROVER BÖR TAS?

Den mest tillförlitliga metoden för att utreda D-vitaminbrist är att mäta 25-hydroxyvitamin D, eller 25(OH)D, i serum. Produktionen av såväl kutant som dietärt D-vitamin reflekteras i kroppen av 25(OH)D, och endast en liten del av detta konverteras till den aktiva metaboliten 1,25–dihydroxivitamin D₂, eller 1,25(OH)2D, i serum¹. Eftersom nivåerna av 1,25(OH)₂D ofta är normala och i vissa fall förhöjda hos patienter som har D-vitaminbrist på grund av förhöjda PTH-nivåer, är detta ingen tillförlitlig markör på D-vitaminstatus och ska inte mätas. Dessutom är halveringstiden i blodomloppet 2-3 veckor för 25(OH)D, vilket är betydligt längre än för vitamin D₃ (1-2 dygn) och 1,25(OH)2D (4-24 timmar)². Gränsen för brist dras i Sverige vid <25 S-25(OH)D nmol/L, medan ett D-vitaminstatus på 25-50 S-25(OH)D nmol/L brukar definieras som insufficiens. Brist medför risk för sekundär hyperparatyreoidism, rakit/osteomalaci, samt på längre sikt även osteoporos,³. Den undre gränsen för optimalt D-vitaminstatus är omdiskuterad men anges ofta som >75 S-25(OH)D nmol/L.

Vissa laboratorier mäter enbart den totala nivån av S-25(OH)D nmol/L, medan andra anger nivåer för 25(OH)D2 och 25(OH)D3 var för sig. För att ställa diagnos räcker det med att ange den totala nivån. Om behandlingsindikation föreligger så ska man behandla med vitamin D₃.

Mätning av bisköldkörtelhormonet PTH kan också bidra till diagnosen D-vitaminbrist. Många patienter med D-vitaminbrist har också förhöjt PTH.

Vid konstaterad D-vitaminbrist (<25 nmol/L) kan kan det även vara befogat att mäta:

• S-kalcium
• S-joniserat kalcium
• S-albumin
• S-fosfat
• S-ALP 
• S-kreatinin

S-kalcium och ALP kan dock vara normalt även vid svår D-vitaminbrist. Allmänna malabsorptions/malnutritionsprover, som B-Hb, S-järn/TIBC, S-B12, S-folat, S-Mg och transglutaminasantikroppar kan bidra till diagnosen. Förutom blodprover kan en bentäthetsmätning övervägas vid uttalade skelettsymtom, medan misstänkta frakturer ska röntgas.

ATT TÄNKA PÅ FÖR DEN REMITTERANDE LÄKAREN

D-vitaminbrist kan utredas och behandlas av allmänläkare, men om det föreligger misstanke om osteomalaci ska patienten remitteras till en endokrinologisk mottagning. Remissen ska förutom anamnes och status innehålla resultaten från laboratorieproverna. Efter att en specialist har gjort en utredning och förskrivit behandling återremitteras patienten till primärvården för fortsatt handläggning och uppföljning.

Behandling av D-vitaminbrist

Om D-vitaminbrist konstateras under utredningen av patienten behöver behandling insättas. De som löper störst risk för D-vitaminbrist och sannolikt har behov av behandling är personer som har mörk hy, bär täckande klädsel året runt, eller vistas mycket inomhus även under sommarhalvåret.

Personer som har malabsorptionstillstånd som exempelvis celiaki eller morbus Crohn, har opererats för gastric bypass, är överviktiga eller inte äter fet fisk eller D-vitaminberikade livsmedel tillhör också riskgrupperna för D-vitaminbrist och kan behöva behandlas.

Individens behandlingsbehov beror bland annat på D-vitaminnivåerna i serum, tid på året, ålder och allmänt hälsotillstånd. I allmänhet är behandlingsbehovet större under vinterhalvåret, då huden inte kan producera D-vitamin från solen. Patienter som tillhör vissa riskgrupper kan dock behöva kontinuerlig underhållsbehandling. 

Hur behandlas D-vitaminbrist?

D-vitaminbrist behandlas peroralt med vitamin D₃ (kolekalciferol). Daglig dosering av D-vitamin ger bättre D-vitaminstatus jämfört med högre årliga eller kvartalsvisa doser ^5-6. Patienter som samtidigt har för lågt kalciumintag kan behöva ett kombinationspreparat som innehåller både kalcium och D-vitamin. Kombinationspreparat ges också som tilläggsbehandling till patienter som behandlas för osteoporos. Osteomalaci och rakit behandlas i regel med vitamin D-analoger, vilket ger snabbare symtomlindring. Patienten bör i dessa fall monitoreras noggrannt, initialt med provtagning två gånger per vecka, sedan minst en gång per månad⁷.

Dosering

D-vitaminbrist behöver behandlas i minst tre månader för att nå steady state och för att effekten av behandlingen ska kunna utvärderas. En daglig dos på 800 IE ger 25(OH)D-nivåer på >50 nmol/L i serum hos de flesta individer, men för att behandlingen ska få önskad effekt är det viktigt att initialt sätta in höga doser (upp till 4000 IE) D-vitamin dagligen. Det dagliga tillskottet kan också beräknas med formeln: Önskad målkoncentration (nmol/L) minus patientens aktuella koncentration (nmol/L) = mikrogram tillskott/dag¹². Om patienten har symtom på D-vitaminbrist rekommenderas dock högre doser⁹ (20 μg = 800 IE kolekalciferol).

Behandlingsmålet för D-vitaminbrist är omtvistat. Ofta anges optimalt S-25(OH)D som >75 nmol/L men evidens saknas i nuläget för nyttan med behandlingsmål >50 nmol/L¹⁰. Uppföljning av behandlingen görs initialt efter tre månader och därefter en gång per år i samband med receptförnyelse.

Källa: Viss.nu, Praktiskmedicin.se

D-vitamin lagras i levern och kroppens fettväv, och har en halveringstid på cirka två månader. Överdosering av D-vitamin är mycket ovanligt, men för att undvika potentiell intoxikation bör det dagliga intaget inte överstiga 4000 IE för vuxna och 1000-3000 IE för barn upp till åtta år enligt Institute of Medicine¹¹. Personer med malabsorption kan dock behöva daglig tillförsel på upp till 10 000 IE vitamin D. I dessa fall görs en individuell bedömning av doseringen beroende på mängden 25(OH)D i serum¹².

Prevention

Daglig solexponering av ansikte och underarmar utan solskyddsfaktor kan förebygga
D-vitaminbrist från april till augusti. Ett vanligt riktmärke är att sola 5-15 minuter per dag 2-3 gånger per vecka mitt på dagen under vår och sommar. På grund av individuella faktorer som hudpigmentering och ålder är det dock svårt att ange ett exakt tidsspann för optimalt
D-vitaminupptag från solen. Därtill kan överdrivet solande öka risken för olika typer av hudcancer.

Under vinterhalvåret får kosten en ökad betydelse för prevention av D-vitaminbrist. Fet fisk, berikade produkter och i viss mån kött och ägg är de bästa D-vitaminkällorna, men det krävs en mycket medveten kosthållning för att komma upp i det dagliga rekommenderade intaget på 10 μg för vuxna.

Uppföljning av behandling

Behandling av D-vitaminbrist fortsätter så länge patienten har riskfaktorer för brist, till exempel mörk hy, täckande klädsel eller begränsad utevistelse, men bör alltid fortgå i minst tre månader för att den fulla effekten ska kunna utvärderas. Först efter denna period når de biologiska processerna steady state. Patienter som har fortsatt låg solexponering efter initial behandling behöver ofta underhållsbehandling livet ut. För att behandlingen ska få önskad effekt är det viktigt att initialt sätta in höga doser (upp till 4000 IE) D-vitamin dagligen. Underhållsbehandlingen kan vara betydligt lägre, ofta 800 IE dagligen.

Vilka värden ska kontrolleras?

Behandlingsmålet för D-vitaminbrist är omtvistat. Ofta anges optimalt S-25(OH)D som >75 nmol/L men evidens saknas i nuläget för nyttan med behandlingsmål >50 nmol/L. Enligt svenska riktlinjer föreligger behandlingsindikation vid <25 nmol/L. Om annan serumbiokemi är påverkad indikeras i vissa fall behandling även vid 25–50 nmol/L¹⁷.

Cirka 1-3 månader efter insättningen bör följande värden kontrolleras¹⁸:

• S-kalcium  
• S-fosfat
• S-albumin
• S-ALP

Cirka 3-4 månader efter insättningen kontrolleras S-25(OH)D för att se om önskad målnivå har uppnåtts. Efter den initiala kontrollen görs en kontroll per år tills D-vitaminnivån har stabiliserats, gärna i februari-april månad. Om S-25(OH)D har stabiliserats men riskfaktorerna kvarstår förnyas receptet kontinuerligt.

Om patienten inte svarar på behandling

Behandlingssvaret kan variera stort från individ till individ beroende på ärftliga faktorer, absorption i tarmen och elimination, men i regel ger en daglig dos på 800 IE S-25(OH)D-nivåer på >50 nmol/L. Om nivåerna inte har normaliserats efter tre månader kan en dosjustering behövas. Därefter upprepas provtagningen efter ytterligare 3-4 månader. Om patienten inte svarar på behandlingen blir det nödvändigt att ompröva diagnosen och utesluta malabsorption. Compliance måste också säkerställas¹⁹.

Hos patienter med osteomalaci kan bentäthetsmätning eventuellt upprepas efter cirka två års
D-vitaminbehandling.

Potentiella komplikationer

Behandling med kolekalciferol, med eller utan kalcium, kan vara direkt olämplig vid hyperkalcemi och sarkoidos, och försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med njursten eller njurinsufficiens. Behandling med både D-vitamin och kalcium ger en ökad risk för nefrokalcinos (förkalkning av njurvävnaden) och njursten. Särskild försiktighet rekommenderas därför vid kombinationsbehandling av äldre personer med nedsatt njurfunktion²⁰.

ÖVERDOSERING AV D-VITAMIN

D-vitamin är ett fettlösligt vitamin som lagras i levern och fettväven, och kan därför nå toxiska nivåer vid överdosering. Så kallad D-vitaminintoxikation är ett mycket ovanligt men potentiellt allvarligt tillstånd som bland annat kan orsaka hyperkalcemi, njursvikt och nefrokalcinos. I sällsynta fall kan tillståndet vara livshotande¹. European Food Safety Authority anger ett maximalt dagligt, livslångt intag på 4000 IE för att undvika överdosering av D-vitamin. I vissa fall kan det under kortare perioder vara befogat att ge doser upp till 10000 IE per dag, men då enbart under läkares övervakning². Doser på 10 000 IE per dag har getts i upp till fem månader utan att orsaka intoxikation³.

VAD ORSAKAR ÖVERDOSERING AV D-VITAMIN?

D-vitaminintoxikation uppstår i regel efter en peroral överdos av ett receptfritt tillskott. Däremot är det inte möjligt att överdosera D-vitamin från solen. Den kutana produktionen av D-vitamin regleras nämligen genom att kroppen börjar bilda inaktiva metaboliter efter en längre tids solexponering. Det vore också mycket svårt, för att inte säga omöjligt, att överdosera D-vitamin genom kosten, eftersom D-vitaminnivåerna i de flesta livsmedel är låga eller obefintliga.

SYMTOM PÅ D-VITAMININTOXIKATION

Efter en överdos av D-vitamin kan det dröja flera månader innan patienten får uttalade symtom. D-vitamininducerad hyperkalcemi kan leda till symtom som:

• Njursvikt
• Depression och ångest
• Ökad frakturrisk
• Förvirring
• Anorexi, illamående och kräkningar
• Polyuri, törst och dehydrering
• Muskelsvaghet

Källa: Viss.nu