AllmänhetVårdpersonal
Utredning

Utredning av D-vitaminbrist

Symtom på D-vitaminbrist är ofta diffusa eller obefintliga och tillståndet är därför troligtvis underdiagnostiserat. Utredning av D-vitaminbrist rekommenderas vid uttalade osteomalacisymtom som proximal myopati, muskelsvaghet och diffus muskuloskeletal smärta, särskilt när patienten tillhör en eller flera riskgrupper.

Däremot rekommenderas i nuläget ingen allmän screening för D-vitaminbrist, eller mätning av D-vitaminstatus hos personer med diffus trötthet eller smärtsymtom, såvida andra riskfaktorer inte föreligger. 

Indikation för utredning av D-vitaminstatus föreligger om patienten har ökad risk på grund av:

  • Otillräcklig solexponering (täckande klädsel, institutionsboende)
  • Försämrad förmåga att bilda kutant D-vitamin (hög ålder, mörkpigmenterad hud)
  • Behandling med vissa läkemedel (antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel)
  • Malabsorptionssjukdom (celiaki, morbus Crohn, gastric bypass-opererade)
  • Kronisk njur- eller leversvikt
  • Fetma
  • Graviditet (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan)
  • Högt PTH och misstänkt hypokalcemi 
  • Pågående behandling för D-vitaminbrist

Källa: Viss.nu

Indikationen är särskilt stark om patienten har något eller några symtom/tecken på D-vitaminbrist:

  • Symmetrisk proximal muskuloskeletal värk
  • Proximal muskelsvaghet, t.ex. svårigheter att resa sig utan stöd från stol, eller gångsvårighet
  • Falltendens hos äldre
  • Förekomst av hypokalcemi och/eller sekundär hyperparatyreoidism

Vilka prover bör tas?

Den mest tillförlitliga metoden för att utreda D-vitaminbrist är att mäta 25-hydroxyvitamin D, eller 25(OH)D, i serum. Produktionen av såväl kutant som dietärt D-vitamin reflekteras i kroppen av 25(OH)D, och endast en liten del av detta konverteras till den aktiva metaboliten 1,25–dihydroxivitamin D2, eller 1,25(OH)2D, i serum1. Eftersom nivåerna av 1,25(OH)2D ofta är normala och i vissa fall förhöjda hos patienter som har D-vitaminbrist på grund av förhöjda PTH-nivåer, är detta ingen tillförlitlig markör på D-vitaminstatus och ska inte mätas. Dessutom är halveringstiden i blodomloppet 2-3 veckor för 25(OH)D, vilket är betydligt längre än för vitamin D3 (1-2 dygn) och 1,25(OH)2D (4-24 timmar)2. Gränsen för brist dras i Sverige vid <25 S-25(OH)D nmol/L, medan ett D-vitaminstatus på 25-50 S-25(OH)D nmol/L brukar definieras som insufficiens. Brist medför risk för sekundär hyperparatyreoidism, rakit/osteomalaci, samt på längre sikt även osteoporos,3. Den undre gränsen för optimalt D-vitaminstatus är omdiskuterad men anges ofta som >75 S-25(OH)D nmol/L.

Vissa laboratorier mäter enbart den totala nivån av S-25(OH)D nmol/L, medan andra anger nivåer för 25(OH)D2 och 25(OH)D3 var för sig. För att ställa diagnos räcker det med att ange den totala nivån. Om behandlingsindikation föreligger så ska man behandla med vitamin D3 (exempelvis Divisun)4.

Mätning av bisköldkörtelhormonet PTH kan också bidra till diagnosen D-vitaminbrist. Många patienter med D-vitaminbrist har också förhöjt PTH.

Vid konstaterad D-vitaminbrist (<25 nmol/L) kan kan det även vara befogat att mäta:

  • S-kalcium
  • S-joniserat kalcium
  • S-albumin
  • S-fosfat
  • S-ALP 
  • S-kreatinin

S-kalcium och ALP kan dock vara normalt även vid svår D-vitaminbrist. Allmänna malabsorptions/malnutritionsprover, som B-Hb, S-järn/TIBC, S-B12, S-folat, S-Mg och transglutaminasantikroppar kan bidra till diagnosen. Förutom blodprover kan en bentäthetsmätning övervägas vid uttalade skelettsymtom, medan misstänkta frakturer ska röntgas.

Att tänka på för den remitterande läkaren

D-vitaminbrist kan utredas och behandlas av allmänläkare, men om det föreligger misstanke om osteomalaci ska patienten remitteras till en endokrinologisk mottagning. Remissen ska förutom anamnes och status innehålla resultaten från laboratorieproverna. Efter att en specialist har gjort en utredning och förskrivit behandling återremitteras patienten till primärvården för fortsatt handläggning och uppföljning.

Lär dig mer om D-vitamin och D-vitaminbrist:


Referenser:

1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2912737/ 
2 http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=18401 
3 http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=6279 
4 http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=6279 

Divisun - läkemedel vid D-vitaminbrist

Divisun

Divisun, som ingår i läkemedelsförmånen, underlättar både behandling och förebyggande av D-vitaminbrist. Divisun kan användas vid alla stadier av låga D-vitaminnivåer. Divisun finns i styrkorna 800IE och 2000IE för behandling av D-vitaminbrist.

Lär dig mer om Divisun

Patientfall D-vitaminbrist

Patientfall inom D-vitaminbrist

Jobbar du med utredning av D-vitaminbrist? Här på Bristguiden kan du som jobbar inom vården läsa om utredning av D-vitaminbrist i form ett interaktivt patientfall.

Till patientfallet